TODO RIESGO A PRECIO DE TERCEROS

 
  DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA
NOMBRE: 
APELLIDOS:
DIRECCIÓN 
C.P.    LOCALIDAD:  
PROVINCIA:
N.I.F.:   
TELÉFONO:       MÓVIL: 
E-MAIL:
FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa)
FECHA DE EXPEDICIÓN DEL PERMISO DE CONDUCIR:  (dd/mm/aa)
SEXO:                ESTADO CIVIL:  
  DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
¿EL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO ES EL TOMADOR DEL SEGURO? SI NO
  DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL DEL VEHÍCULO
¿EL CONDUCTOR HABITUAL DEL VEHÍCULO ES EL TOMADOR DEL SEGURO?
Si NO
  DATOS DEL VEHÍCULO
MARCA          MODELO
VERSIÓN    
 FECHA DE MATRICULACIÓN (dd/mm/aa)
FECHA DE ADQUISICIÓN (dd/mm/aa)
 LUGAR DE ESTACIONAMIENTO
COLOR     
 ¿ESTE VEHÍCULO ESTÁ ASEGURADO ACTUALMENTE? SI NO
¿TIENE ALGÚN OTRO VEHÍCULO ASEGURADO?        SI NO
OBSERVACIONES
              
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