TODO RIESGO A PRECIO DE TERCEROS

 
  DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA
NOMBRE: 
APELLIDOS:
 DIRECCIÓN 
C.P.:         LOCALIDAD:  
PROVINCIA:
N.I.F.:   
TELÉFONO:      MÓVIL:       
E-MAIL:
FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa)
SEXO:                   ESTADO CIVIL:  
  DATOS DEL EDIFICIO
 DOMICILIO DEL RIESGO
 C.P.: LOCALIDAD:
PROVINCIA
METROS EDIFICADOS
Nº DE VIVIENDAS Y LOCALES
Nº DE PLANTAS              Nº DE SÓTANO
AÑO DE CONSTRUCCIÓN 
 

¿TIENE CALEFACCIÓN ? SI NO

 TUBERÍAS
 VALOR APROXIMADO DEL EDIFICIO        
OBSERVACIONES
                
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