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Declaración amistosa de accidente
    FECHA DEL ACCIDENTE  (dd/mm/aa)    HORA   (hh:mm)
 LUGAR             
 LOCALIDAD           PROVINCIA:
 VÍCTIMAS INCLUSO LEVES                          SI NO
TESTIGOS
 NOMBRE:     TEL:    
 NOMBRE:     TEL:    
 NOMBRE:     TEL:    
BREVE DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
VEHÍCULO ASEGURADO
  DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO
 NOMBRE: 
 APELLIDOS:
 DIRECCIÓN 
 C.P.:          
 TELÉFONO:     
 E-MAIL:
 CONDUCTOR
 NOMBRE: 
 APELLIDOS:
 FECHA NACIMIENTO        (dd/mm/aa)
 DIRECCIÓN 
 LOCALIDAD          PROVINCIA:
 TELÉFONO: 
 E-MAIL:
 PERMISO DE CONDUCIR Nº         CATEGORÍA
 PERMISO VÁLIDO HASTA      (dd/mm/aa)
VEHÍCULO
 MARCA          MODELO
 MATRICULA(O BASTIDOR)    
 ¿ARRASTRABA REMOLQUE?    SI    NO
ASEGURADORA
 NOMBRE
 Nº DE POLIZA
DAÑOS APRECIADOS EN EL VEHÍCULO ASEGURADO
 ¿HAY ATESTADO?      SI NO
TALLER DONDE REPARARÁ EL VEHÍCULO
 NOMBRE
 DIRECCIÓN
 LOCALIDAD
 PROVINCIA
 TELÉFONO
 DÍA QUE DESEA QUE LE PERITEMOS EL VEHÍCULO              (dd/mm/aa)
OBSERVACIONES
VEHÍCULO B
  DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO
 NOMBRE: 
 APELLIDOS:
 DIRECCIÓN 
 C.P.:          
 TELÉFONO:     
 E-MAIL:
 CONDUCTOR
 NOMBRE: 
 APELLIDOS:
 FECHA NACIMIENTO        (dd/mm/aa)
 DIRECCIÓN 
 LOCALIDAD        PROVINCIA:
 TELÉFONO: 
 E-MAIL:
 PERMISO DE CONDUCIR Nº         CATEGORÍA
 PERMISO VÁLIDO HASTA      (dd/mm/aa)
VEHÍCULO
 MARCA        MODELO
 MATRICULA(O BASTIDOR)    
 ¿ARRASTRABA REMOLQUE?    SI    NO
ASEGURADORA
 NOMBRE
 Nº DE POLIZA
DAÑOS APRECIADOS EN EL VEHÍCULO B
 ¿HAY MÁS DE DOS VEHÍCULOS AFECTADOS? SI NO
OBSERVACIONES
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